Angaben über das Kind
*Vorname:
Name:
*Geburtsdatum (z.B. 01.02.2008):
*Muttersprache:
*Religion / Konfession:
*Hausarzt (bitte Name und Tel.):
*Allergien / Krankheiten:

	Wer ist erziehungsberechtigt?
	Bitte zutreffendes auswählen
	Mutter und Vater Mutter Vater Falls beide, alle Angaben bei Mutter und Vater ausfüllen!
	Angaben über die Mutter
*Vorname:
*Name:
*Geburtsdatum:
*Nationalität:
*Strasse:
*PLZ / Ort:
*Telefon Privat:
*Telefon Geschäft:
*Telefon für Kontaktaufnahme:
*E-Mail für Kontaktaufnahme:
	Arbeitgeber der Mutter
*Firma:
*Adresse:
*PLZ / Ort:
*Telefon:
	Allfällige neue Adresse
*Strasse:
*PLZ / Ort:
	Angaben über den Vater
*Vorname:
*Name:
*Geburtsdatum:
*Nationalität:
*Strasse:
*PLZ / Ort:
*Telefon Privat:
*Telefon Geschäft:
*Telefon für Kontaktaufnahme:
*E-Mail für Kontaktaufnahme:
	Arbeitgeber des Vaters
*Firma:
*Adresse:
*PLZ / Ort:
*Telefon:
	Allfällige neue Adresse
*Strasse:
*PLZ / Ort:

Erläuterung Betreuungspensum und -tage
Minimum: 20%, d.h. ein ganzer Tag bzw. zwei Halbtage
Vormittag mit Mittagessen 06:30 Uhr – 13:00 Uhr 15% (75% d. Tagesbeitrages) Nachmittag mit Mittagessen 11:30 Uhr – 18:30 Uhr 15% (75% d. Tagesbeitrages) Ganzer Tag 06:30 Uhr – 18:30 Uhr 20% (100% d. Tagesbeitrages)
Bitte tragen Sie Ihre Wunschtermine ein
1. Wahl Vormittag Nachmittag ganzer Tag nicht zutreffend Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag         2. Wahl Vormittag Nachmittag ganzer Tag nicht zutreffend Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
	Eintrittstermin
*Gewünschter Eintrittstermin:
*Datum der Anmeldung:
	Geschwister
Name und Jahrgang:
Name und Jahrgang:
Name und Jahrgang:
Name und Jahrgang:
	Bemerkungen Eltern
Bemerkungen Eltern:

Unverbindliche Tarifeinstufung
(pro Person bitte je eine Spalte ausfüllen)
Haushaltseinkommen – Für Personen im Angestelltenverhältnis
Monatl. Nettoeinkommen NettolohnII) gemäss Lohnabrechnung	Fr.	Fr.
Monatlicher Anteil des 13. Monatslohn	Fr.	Fr.
Zulagen (Kinder- / Familienzulagen, Gratifikationen, Provisionen, Spesen etc.)	Fr.	Fr.
Haushaltseinkommen – Für Selbstständigerwerbende
Jährliches Einkommen + 20% (mind. Fr. 24'000)	Fr.	Fr.
Weiteres – für beide Einkommensgruppen
Monatliche Einkünfte von Unterhaltsbeiträgen)	Fr.	Fr.
Monatliche Abzüge von Unterhaltsbeiträgen	Fr.	Fr.
Monatliche Ersatzeinkommen (Bevorschussungen, Renten, Kranken- / Unfalltaggelder, Leistungen der AHV)	Fr.	Fr.
Reinvermögen gemäss Steuererkl. (Vermögen mind. 350'000 = Max.tarif, sonst 5% des Reinvermögens)	Fr.	Fr.
Monatseinkommen
Total	Fr.	Fr.
Total für beide	Fr.
Übersicht Tarifstufen
Aus der Übersichtstabelle können Sie den zu erwartenden Tagestarif ersehen. Die definitive Tarifeinstufung erfolgt bei Vertragsabschluss.
Einsicht in Steuerzahlen
(*bitte wählen Sie:)
Fall 1: Ich/Wir zahle(n) den Höchsttarif von Fr. 135.00 pro Tag (bzw. Fr. 148.50 für Babyplatz), reiche(n) keine Einkommens-/Vermögensunterlagen ein und gebe(n) keine Vollmacht zur Einsicht in die Steuerzahlen. Fall 2: Ich/Wir zahle(n) einen einkommensabhängigen Tarif und gewähre(n) deshalb Einsicht in die Steuerzahlen (steuerbares Vermögen/ Einkommen gemäss letzter rechtskräftiger Veranlagung). Das Gewähren der Einsicht erlischt mit dem Rückzug der Anmeldung oder der Kündigung des Betreuungsvertrages.

*Krankenkasse
Ich/Wir bestätige(n), dass für das Kind eine Kranken- und Unfallversicherung abgeschlossen ist/wird.
Name Krankenkasse:
*Wichtiger Hinweis
Ich/Wir bestätige(n), dass alle Angaben wahrheitsgetreu sind. Für den Anspruch auf einen einkommensabhängigen Tarif, müssen Kopien der Lohnabrechnung(en) / Belege aller Einkünfte miteingereicht werden.
Ort / Datum:

Kontakt: Ebru Yildiz, Krippenleitung, Kinderkrippe Wichtelhuus, Gemeinde Unterägeri, Lidostrasse 32 / Schönenbühlstrasse 19, 6314 Unterägeri, Telefon: 041 750 55 06